第9章 薬剤師によるEBM実践のケーススタディ
第9章: 薬剤師によるEBM実践のケーススタディ 薬剤師は臨床疑問に正確に答えるため、医師の処方を吟味してより適切な治療法を提案するために、EBM（根拠に基づく医療）の知識が不可欠である。ここでは、入退院時、慢性疾患、OTC/セルフケアという3つの場面別に、薬剤師がEBMの流れに沿ってどのように介入できるかを具体例で示す。各ケースで判断フロー、表での介入・アウトカム整理、SBAR形式の報告例を示し、EBMを支援するツール「EBM_Pharmacist_MVP」の活用例も紹介する。 ケース1: 入退院時の薬剤照合（Medication Reconciliation） 急性期入院時や退院時には、患者が持参した服用中薬と院内処方を照合して不整合を解消することで、薬剤エラーや再入院リスクを低減できる。薬剤師は持参薬の確認、処方との照合、疑義照会（相違点の報告）、患者指導・情報共有といった介入を行う。以下にフロー例を示す。 入院時: 患者から持参薬と服用歴を聴取 → それらと新規処方を照合（重複・抜け・相互作用の有無） → 問題あれば医師に疑義照会して処方修正 → 確定した薬歴を記録し、患者に服薬指導 退院時: 退院処方と在宅服用薬（持参薬）を照合 → 最新の退院薬リストを作成・説明 → 患者や次の施設に情報提供し、服薬指導を実施 入退院時のフローチャート例: 入院患者の持参薬情報収集 医師処方と照合 → 重複・抜けがないかチェック 異常無し → 患者へ服薬指導・退院用資料作成 異常有り → 医師へ疑義照会し、処方修正 介入内容とアウトカム（例）: 介入内容 アウトカム・評価指標 入院時・退院時の薬歴照合 薬剤不一致（重複・処方抜け）の減少[2]、投薬ミス防止 患者・他職種への情報共有 患者の服薬遵守率向上、再入院率低下 EBM活用例: Step1 問いの構築（PICO）: 「退院時薬歴照合に薬剤師介入を加えると、薬剤エラーは減少するか？」といった臨床疑問を設定。EBM_Pharmacist_MVPでPICO形式に整理し、目的を明確化する。 Step2 文献検索: ガイドラインや文献検索（PubMed・JAMA等）を行い、薬剤照合の有効性や手順に関する最新エビデンスを収集。EBM_Pharmacist_MVPは関連論文やガイドラインを提示し、参照を容易にする。 Step3 エビデンスの吟味: 見つかったレビュー論文や臨床試験の質を評価し、介入効果（例えば、薬剤不一致減少の効果）を確認。 Step4 適用と実施: 得られた根拠を基に、自施設のワークフローに沿った薬歴照合手順を作成・改良する。EBM_Pharmacist_MVPはチェックリスト作成やカンファレンス資料のドラフト作成を支援する。 Step5 効果の評価: 介入後にエラー件数や再入院率などでアウトカムを追跡し、結果をモニタリングする。 SBAR例（疑義照会時）: S (Situation): 「患者Aは入院時に持参薬Xを服用していましたが、処方に含まれていませんでした。」 B (Background): 「当該薬は血糖管理薬であり、退院後も継続が必要です。過去に低血糖の既往があります。」 A (Assessment): 「持参薬Xの中止は低血糖リスク増加につながる可能性が高いと考えられます。」 R (Recommendation): 「退院処方に薬Xを追加していただくようご検討ください。」 ケース2: 慢性疾患患者への薬学的介入 慢性疾患（例：高血圧、糖尿病など）の患者に対しては、薬剤師が目標設定とモニタリングを行いながら継続的にサポートする介入が重要である。例えば糖尿病患者の場合、目標HbA1cや生活指導を明確に設定し、定期的に測定・評価を行う。薬剤師は生活習慣指導、服薬指導、投与計画の最適化などにより、血糖・血圧管理の改善を図る。Cochraneレビューでは、薬剤師介入群で血糖（HbA1c）や血圧の達成率が改善したと報告されている。 ...